LAMPIRAN FORMULIR BEASISWA KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) KULIAH PTKIS
Lampiran form 1
PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA KIP KULIAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _____________________________________________
TTL : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
Nama PTKI : _____________________________________________
Alamat PTKI: _____________________________________________
Dalam rangka melaksanakan program KIP Kuliah tahun anggaran 2020, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus tepat waktu;
2. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti Pancasila dan NKRI;
3. Akan menggunakan dana Beasiswa KIP Kuliah sebagaimana petunjuk teknis Beasiswa KIP Kuliah;
4. Belum/sanggup tidak menikah selama menerima program KIP Kuliah;dan
5. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima program IP Kuliah .
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Mengetahui, …………,……………….2020
Pimpinan PTKI Hormat Saya,
Ttd & Stempel Ttd & materai 6.000
Nama & Jabatan Nama & NIM
22
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _____________________________________________
TTL : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
Nama PTKI : _____________________________________________
Alamat PTKI: _____________________________________________
Dalam rangka melaksanakan program KIP Kuliah tahun anggaran 2020, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Mampu menyelenggarakan dan mengelola program KIP Kuliah secara profesional, transparan, akuntabel, dan tepat sasaran;
2. Tidak melaksanakan perkuliahan di luar domisili/kelas jauh tanpa izin;dan
3. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku sebagai PTP program KIP Kuliah.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyatan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
…………,……………….2020
Pimpinan PTKI
Ttd & Stempel
Nama & Jabatan
23
REKOMENDASI KOPERTAIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _____________________________________________
Jabatan : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
Memberikan rekomendasi kepada:
Nama : _____________________________________________
Jabatan : _____________________________________________
Nama PTKI : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
Dengan dikeluarkannya rekomendasi ini, dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. PTKIS mampu menyelenggarakan dan mengelola program KIP Kuliah secara profesional, transparan, akuntabel, dan tepat sasaran;
2. PTKIS memiliki pengelolaan dan manajemen kemahasiswaan yang baik;
3. Tidak melaksanakan perkuliahan di luar domisili/kelas jauh tanpa izin;dan
4. PTKIS tidak sedang dalam konflik.
Demikian rekomendasi ini kami sampaikan untuk digunakan sebagai persyaratan calon PTP Program KIP Kuliah.
…………,……………….2020
Pimpinan Kopertais
Ttd & Stempel
Nama & Jabatan
24
PROFIL SINGKAT PERGURUAN TINGGI
A. Data Profil
Nomor NSPTI :
Nama Perguruan Tinggi :
Alamat :
Email :
Tlp :
Nomor SK Pendirian :
Tgl/bln/tahun pendirian :
Nama Pengelola Program :
Email :
Tlp/HP :
B. Data Prodi dan Akreditasi
|
|
No. |
Nama Program |
|
No. SK |
|
Tgl/bln/th |
Akreditasi |
|
|
Studi |
|
Pembukaan |
|
Pembukaan |
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C. Data Jumlah Mahasiswa |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No. |
Program Studi |
|
2019 |
|
2020 |
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D. Data Dosen |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
No. |
Program Studi |
|
2019 |
|
2020 |
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…………,……………….2020 |
|||
|
|
|
|
|
Pimpinan PTKI |
|
||
|
|
|
|
|
Ttd & Stempel |
|
||
|
|
|
|
|
Nama & Jabatan |
|
||
25
PAKTA INTEGRITAS
PENGELOLA PROGRAM KIP KULIAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _____________________________________________
TTL : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
Nama PTKI : _____________________________________________
Alamat PTKI: _____________________________________________
Dalam rangka melaksanakan program KIP Kuliah tahun anggaran 2020, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Sehat jasmani dan rohani;
2. Berkomitmen menjaga integritas dan profesionalisme dalam mengelola program KIP Kuliah;
3. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti Pancasila dan NKRI;
4. Sanggup menaati segala peraturan yang berlaku sebagai pengelola program IP Kuliah .
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
…………,……………….2020
Hormat Saya,
Ttd & Stempel
Nama & Jabatan
26
|
|
||
|
|
|
KUITANSI |
|
Nomor Urut SK |
: _______________ (diisi no. urut dalam SK) |
|
|
Sudah diterima dari |
: Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pendidikan |
|
|
|
|
Tinggi Keagamaan Islam Direktorat Jenderal |
|
|
|
Pendidikan Islam Kementerian Agama RI |
|
Banyaknya Uang |
: Enam Juta Enam Ratus Ribu Rupiah |
|
|
Untuk Pembayaran |
: Dana Program KIP Kuliah Perguruan Tinggi |
|
|
|
|
Keagamaan Islam Berdasarkan Keputusan Pejabat |
|
|
|
Pembuat Komitmen Nomor …..... Tahun ….... |
|
|
|
Tanggal…..........…… 2020. |
|
|
|
|
|
Rp. 6.600.000,- |
|
…………,………………..2020 |
|
|
|
Hormat Kami, |
|
|
|
|
|
|
|
Ttd & Materai Rp. 6.000,- |
|
|
|
Nama Penerima |
|
|
|
NIM |
27
SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _____________________________________________
NIK : _____________________________________________
TTL : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
HP/Tlp : _____________________________________________
Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar (KJP) dari mahasiswa/i:
Nama : _____________________________________________
NIK : _____________________________________________
TTL : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak mampu secara ekonomi
2. pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp4.000.000,00 (empat juta rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di bawah Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyatan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Mengetahui, …………,……………….2020
Kepala Desa/Lurah/RW/RT Hormat Saya,
Ttd & Stempel Ttd & materai 6.000
Nama & Jabatan Nama
28
Komentar
Posting Komentar